天元馬家河株洲市博鰲實業有限責任公司“4·28” 一般機械傷害事故調查報告
天元馬家河株洲市博鰲實業有限責任公司“4·28”
一般機械傷害事故調查報告
株洲市天元區人民政府事故調查組
2025年11月
目 錄
一、事故基本情況 1
（一）事故相關單位概況 1
（二）事故相關單位安全管理情況 2
（三）事故發生經過 4
（四）事故現場情況 5
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況 6
二、事故應急處置及評估情況 6
（一）事故信息接報及響應情況 6
（二）事故現場應急處置情況 6
（三）醫療救治和善后情況 7
（四）事故應急處置評估 8
三、事故原因分析 8
（一）直接原因分析 8
（二）間接原因分析 8
四、政府相關職能部門履職情況 9
（一）區科工信局履職情況 9
（二）馬家河街道辦事處履職情況 9
五、有關責任單位存在的主要問題 10
六、事故相關單位和責任人的責任認定及處理建議 10
（一）事故相關單位的責任認定及處理建議 10
（二）事故有關責任人的責任認定及處理建議 10
七、事故整改和防范措施 11
（一）強化生產經營單位安全主體責任 11
（二）政府部門吸取事故教訓，舉一反三抓整改 12
天元馬家河株洲市博鰲實業有限責任公司“4·28”一般機械傷害事故調查報告
2025年4月28日17時05分許，株洲市博鰲實業有限責任公司復合車間預浸班組張某在公司三棟二樓復合車間在獨自處理異常運行的設備時，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失153.3719萬元。
2025年5月8日，天元區人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關法律法規的規定，批準成立由區應急管理局局長袁玉峰任組長，區科工信局、公安天元分局、區總工會、馬家河街道辦事處為成員單位的事故調查組，并邀請區紀委監委，依法組織開展全面調查。
調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證等手段，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，劃分了事故的責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，以及事故防范和整改措施建議。
經調查認定，天元馬家河株洲市博鰲實業有限責任公司“4·28”一般機械傷害事故是一起因員工違反安全操作規程造成的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故相關單位概況
1.株洲市博鰲實業有限責任公司（以下簡稱“博鰲實業公司”或“公司”），事故發生單位，統一社會信用代碼為：914302005827825156，法定代表人：閻少軍，成立時間：2011年09月29日，注冊資本為100萬人民幣，注冊地址為湖南省株洲市天元區黃山路北側168號絕緣材料廠生產綜合樓1樓，企業類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，企業的經營范圍為:普通機械設備制造；五金交電、電子產品、電氣產品制造、銷售；鋼材、化工原料（需專項審批的除外）、建筑材料、水暖器材、一般勞保用品銷售；機械零部件進出口業務代理。
2.株洲市絕緣材料有限責任公司（以下簡稱“絕緣材料公司”），事故發生單位合作公司，統一社會信用代碼：91430200788042299L，法定代表人：丁立新，成立時間：2006年06月02日，注冊資本為1200萬人民幣，注冊地址為湖南省株洲市天元區黃河南路68號，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)。公司經營范圍為絕緣制品、電動機械制造、銷售；絕緣制品進出口業務；鐵路機車車輛配件制造、批發和零售；普通貨物運輸。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。
（二）事故相關單位安全管理情況
2017年1月1日，絕緣材料公司與博鰲實業公司（合同乙方）簽訂《產品加工合作協議》，協議約定由甲方向乙方提供加工所需的原材料；約定乙方按照合同約定使用廠房及設備，不得擅自改變廠房結構和設備性能，乙方應嚴格遵守國家及地方有關安全生產的法律法規、規章制度和操作規程，制定并執行完善的安全生產管理制度，乙方負責對其雇用的員工進行安全生產培訓，確保員工具備必要的安全知識和技能，熟悉設備的安全操作規程，乙方應在生產過程中采取必要的安全防護措施，配備相應的勞動保護用品，并確保員工正確佩戴。甲乙雙方同日同步簽訂了《安全生產協議書》，約定乙方進入廠區生產前必須接受廠級安全教育，由甲方主管部門負責，并填報外來生產人員登記表，乙方應有健全的安全管理組織體制、各工種的安全操作規程、特種作業人員的審證及持證上崗制度，制定各級安全生產崗位責任制及定期安全檢查制度、安全教育制度等。協議合作期限為10年，自2017年1月1日起至2026年12月31日。
絕緣材料公司制定了全員安全生產責任制、安全風險分級管控及隱患排查治理雙重預防工作機制，對使用公司廠房和設備的博鰲實業公司的安全生產工作統一協調、管理，定期進行了安全檢查，如若發現問題，及時督促了整改。
博鰲實業公司成立了由公司總經理閻少軍為組長，安全副總為副組長，技術部長、銷售副總、生產部長、供應部長、質量部長、行政部長、車間主任為成員，安全員王磊為督察員的安環領導小組。公司建立了安全生產責任制、安全生產責任考核制度、安全生產隱患排查制度、安全生產教育培訓管理制度等制度，制定了《上膠機安全操作規程》等安全操作規程，對員工進行了節后復工復產培訓，每月定期組織開展安全教育培訓，對員工開展了每日班前會教育并做好了相應記錄。公司未建立安全風險分級管控制度及按照安全風險分級采取相應的管控措施。公司制定了生產安全事故應急救援預案，但未按要求組織應急救援演練。
（三）事故發生經過
2025年4月28日15時45分左右，博鰲實業公司復合車間預浸班組員工張某和張某碧與上一班工友完成交接班。兩人的工作區域為三棟二樓復合車間，工作內容為將原材料卷布通過人力叉車由同一棟三樓原材料倉庫運到上膠機上料區域，通過預浸設備運轉，卷布送入膠槽進行浸染，后進入上膠機的烘箱部位進行烘干，烘干后由上膠機自動卷成一卷變成成品，再運到成品倉庫。兩人的分工為：張某碧負責原材料拖運、供料及成品的拖運，張某負責查看設備的運行是否正常，成品質量是否合格（圖1 張某在查看設備運行情況），如遇設備運行出現異常等情況，若上機操作，必須張某碧在現場協助張燕進行處置，必要時停機處理[1]，待處理完畢檢查設備正常后再開機生產。
圖1 張某在查看設備運行情況
[1] 所在崗位《上膠機安全操作規程》中明確“3.3 當產品出現異常，工作人員要上機操作時，必須有兩人同時在崗方可進行操作，必要時停機處理，待處理完畢檢查設備正常后再開機生產。”
16時30分左右，上一班工友用的最后一卷卷布的成品全部出來，張某碧將成品運送至成品倉庫，大概16時45分，張某碧回到上膠機旁，此時張某對張某碧說要張某碧拖原材料過來，于是張某碧馬上乘坐直升電梯前往同一棟樓的三樓原材料庫拖運卷布。17時許，張某碧返回二樓上膠機旁時，發現上膠機上卷布異常（圖2 張某碧發現上膠機上卷布異常），以及張某右手及胸腹部被卷入收卷的滾軸裝置中。
圖2 張恒碧發現上膠機上卷布異常
（四）事故現場情況
事故地位于天元區馬家河街道仙月環路1668號三棟二樓復合車間內。事故現場圖片見下圖。
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況
1．人員傷亡情況：造成1人死亡，張某，女，身份證號：430***************，家庭住址：株洲市天元區*****。
2．直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》核定，本次事故造成直接經濟損失153.3719萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
2025年4月28日17時08分，安全員王某在下班回家途中接到車間主任郭某根關于事故的報告后，立即往公司趕，在回公司的路上，接到公司主要負責人閻某軍的電話，要其立即撥打110并向區應急管理局電話報告，王某立即照做，大概下午6時25分，王某趕到事發現場，發現120急救人員搶救完畢后正準備離場，110民警在現場維持秩序，并對相關人員問話。
接到事故報告后，公安、區應急管理局、區科工信局、馬家河街道等部門立即趕往事故現場，指導現場事故處置和善后工作。
（二）事故現場應急處置情況
事故發生后，張某碧立即連續呼喊張某姓名，同時將設備電源切斷，并啟用緊急制動裝置，發現張某無反應后，張某碧立即打電話給班組長李某（查詢手機通話記錄，撥打電話時間為17時02分），電話沒打通后立即前往三樓呼喊班組長李某說“出事了”（此時為17時05分左右），李某聽到后立即趕到二樓事故現場，發現張某趴在機器上，右手卡入滾軸中，隨即呼喊“張某，張某”，發現張某沒有任何回應，李俊立即撥打了120急救電話，并電話通知車間主任郭某根，郭某根趕到現場后呼喚張某未得到回應，與李某確認已撥打了120急救電話后，立馬電話聯系博鰲實業公司安全員王某（查詢手機通話記錄，撥打電話時間為17時08分）說明情況，同時和已在現場的張某碧、李俊一起，三人合力將張某從設備上抬出至地面，然后打開門和風扇進行通風，等待120急救人員前來救治。
（三）醫療救治和善后情況
4月28日17時29分左右，120醫護人員到達事故現場進行了呼吸機輔助呼吸、心電監護、建立靜脈通道和心肺復蘇等急救措施（圖3 醫護人員在對張某進行現場急救），18時25分許，張某經搶救無效被宣布死亡。
圖3 醫護人員在對張某進行現場急救
4月28日晚上，博鰲實業公司與死者家屬達成一致并簽訂了《協議書》，取得了死者家屬的諒解。善后處理平穩有序，死者家屬情緒穩定，無重大輿情發生，未引發社會不穩定因素。
事故發生后區科工信局園區中心郭主任、譚副主任、以及第三方董工程師趕到現場了解事故情況，積極配合事故單位處理相關事宜并上報。區馬家河街道黨工委李書記、肖副書記及辦事處朱副主任等領導第一時間帶領平安法治和應急管理辦工作人員、社區干部趕赴現場，詳細了解事故基本情況，聯動派出所協同事故單位做好現場處置、人員安撫等工作，并積極跟進善后各項事宜，維護轄區秩序穩定。
（四）事故應急處置評估
相關部門和人員在事故應急處置中 ，應對迅速，措施有力，應急處置到位，未發現有失職瀆職行為。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
張某安全意識淡薄，發現設備出現異常后，違反《上膠機安全操作規程》中“當產品出現異常，工作人員要上機操作時，必須有兩人同時在崗方可進行操作，必要時停機處理，待處理完畢檢查設備正常后再開機生產”有關規定進行操作，致使其右手及胸腹部被卷入機器，導致事故發生。
（二）間接原因分析
株洲市博鰲實業有限責任公司。一是安全教育和培訓不到位，存在個別員工安全意識淡薄、違反安全操作規程的現象；二是未建立安全風險分級管控制度及按照安全風險分級采取相應的管控措施；三是公司安全檢查不到位，未及時發現、制止和糾正員工的違反操作規程的行為；四是公司制定了生產安全事故應急救援預案，但未按要求組織應急救援演練，遇到緊急情況無法保證采取一系列有效措施。
四、政府相關職能部門履職情況
（一）區科工信局履職情況
區科工信局黨組高度重視安全工作，始終堅持“生命至上、安全發展”的理念，牢固樹立“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，2025年一季度對轄區54家企業進行了安全隱患排查與復查，共排查出隱患172條，整改率達到100%。同時，積極開展各類專項行動，為做好春節復工復產安全生產工作，區科工信局成立了局領導帶隊的專項工作小組，開展了“開工第一課講安全”安全教育培訓活動，組織園區10家工業企業通過專家現場授課、觀看事故警示教育片等形式，增強轄區企業員工的安全生產意識，落實了安全生產行業部門監管責任。
（二）馬家河街道辦事處履職情況
馬家河街道辦事處制定了安全生產“一崗雙責”責任分解表，明確每位黨政班子成員安全監管職責，定期組織召開安全生產工作會議統籌部署，由領導帶隊常態化開展安全隱患排查。截至2025年4月，共召開安全生產專題部署會議3次，通過細化任務清單、層層壓實責任，確保工作有序推進；開展專項及聯合檢查5次，覆蓋企業20家（次），排查各類安全隱患15條（其中重大事故隱患1條），全部完成整改銷號；同時，強化宣傳警示引導，利用企業安全生產監管群、街道安監群等常態化轉發事故案例、安全警示信息；結合日常隱患排查工作，對企業開展針對性安全提醒教育，累計開展各類宣傳提醒8次，有效增強轄區企業安全主體責任意識和防范能力，落實了安全生產屬地監管責任。
五、有關責任單位存在的主要問題
株洲市博鰲實業有限責任公司安全生產主體責任落實不到位，盡管公司制定了全員安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，公司制定了生產安全事故應急救援預案，但公司安全生產教育和培訓不到位，存在個別員工的安全意識淡薄、違反安全操作規程的現象，未建立安全風險分級管控制度及按照安全風險分級采取相應的管控措施，安全檢查不到位，未及時發現、制止和糾正員工的違反操作規程的行為，未按要求組織應急救援演練，遇到緊急情況無法保證采取一系列有效措施。
六、事故相關單位和責任人的責任認定及處理建議
（一）事故相關單位的責任認定及處理建議
株洲市博鰲實業有限責任公司安全生產主體責任落實不到位，對從業人員的安全生產教育和培訓不到位，未建立安全風險分級管控制度及按照安全風險分級采取相應的管控措施，對事故發生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項[1]之規定給予行政處罰。
[1] 《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”
（二）事故有關責任人的責任認定及處理建議
1．張某，女，株洲市博鰲實業有限責任公司員工，安全意識淡薄，違反安全操作規程，在發現所在崗位產品設備運行出現異常后，未按照《上膠機崗位操作規程》中“必須有兩人同時在崗方可進行操作”的要求，在未對設備進行斷電停機的情況下，獨自一人進行操作，導致事故發生，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究責任。
2．閻某軍，男，株洲市博鰲實業有限責任公司的法定代表人兼總經理，履行企業安全生產主要負責人職責不到位，未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，未實施本單位的生產安全事故應急救援預案，對事故負有領導責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項[3]之規定給予行政處罰。
3．王某，男，株洲市博鰲實業有限責任公司兼職安全生產管理人員，履行企業安全生產管理人員職責不到位，未組織或者參與本單位應急救援演練，未及時制止和糾正員工違反操作規程的行為，對事故發生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[4]之規定給予行政處罰。
[3] 《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”
[4] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任”
七、事故整改和防范措施
（一）強化生產經營單位安全主體責任
各生產經營單位要嚴格落實企業安全生產主體責任，建立完善本單位全員安全生產責任制度，組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。要加強安全生產教育和培訓，定期組織生產安全事故應急演練，強化對安全生產操作規程、應急處置流程的培訓，提升員工安全意識以及應急處置能力。
（二）政府部門吸取事故教訓，舉一反三抓整改
落實行業和屬地監管責任。區科工信局、馬家河街道要深刻汲取事故教訓，強化事故警示教育，將此事故向轄區監管企業通報，結合行業監管部門職能職責組織開展安全生產專項檢查。要持續深入貫徹落實省、市有關工作要求，結合十九條安全監管執法檢查重點事項，深入開展企業違規違章行為專項整治行動工作，確保全區安全生產形勢穩定向好。
附件：事故直接經濟損失統計表
類 別 價值 | 項目 | 金額（萬元） |
人身傷亡后 支出費用 | 醫療費用 | / |
殯儀館費用 | 0.16 | |
補助及救濟費用 | 152.9999 | |
住宿、伙食費用 | / | |
小計 | 153.1599 | |
善后處理費用 | 處理事故事務性費用 | 0.032 |
現場搶救費用 | 0.03 | |
清理現場費用 | / | |
事故罰款和賠償費用 | / | |
小計 | 0.062 | |
財產損失價值 | 固定資產損失價值 | 0.15 |
流動資產損失價值 | / | |
小計 | 0.15 | |
合計 | 153.3719 | |